ジェネリック医薬品をご希望の際に、こちらの「ジェネリックお願いカード」を受付もしくは、受診の際にご提示ください。
（ただし、医師が「後発品へ変更不可」としている場合、ジェネリック医薬品への変更は出来ません。）
なお、当画面上でご入力されたお名前は、印刷にのみ使用します。その他の目的で収集・保存されることはありません。

ご利用方法：お名前をご入力いただき、印刷してお使いください。